法律相談・事前問診票（離婚）※非公開ページ

・あなたの情報
お名前

夫妻
ふりがな

生年月日

連絡先メールアドレス

連絡先電話番号



・相手方の情報
お名前

ふりがな

生年月日



・婚姻日（おおよそでも結構です）



・お子様の有無
いないいる
※「いる」の場合、お子様の人数・年齢



・現在、相手方とは同居中ですか？
同居中別居中
※「別居中」の場合　いつ頃から別居していますか？


※現在の家族の住まい（別居中の場合は、同居していた当時の住まい）は、
賃貸所有
　上記の家賃・住宅ローンの支払いは、
夫妻共同その他
「所有」の場合、家の名義は、
夫妻共有


・現在、離婚について相手方と話し合っていますか？
まだ離婚の話を切り出していない離婚を切り出したが相手方は離婚を拒否している相手方から離婚を求められている離婚することを前提に協議中その他


・離婚を望む理由（あなたが離婚を望んでいる場合）（※複数選択可）
性格の不一致相手方の不倫相手方の暴力相手方の病気その他
※「相手方の不倫」の場合　相手方は不倫の事実を認めていますか？
認めている否定しているまだ話していない
　証拠はあるない
※「相手方の病気」の場合　具体的な症状



・相手方と意見が対立しそうな事項はどれですか？（複数選択可）
離婚するかどうか慰謝料財産分与子どもの親権その他


・現在、弁護士や裁判所（調停）の関与はありますか？
ないある
※「ある」の場合　具体的に



・その他連絡事項など



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